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22/09/2022

SP: Defensoria Pública obtém decisão do TJ que obriga plano de saúde a custear tratamento especializado para criança em clínica não conveniada

Fonte: ASCOM/DPE-SP
Estado: SP
A Defensoria Pública de SP obteve uma decisão liminar do Tribunal de Justiça paulista (TJSP) que determina que um plano de saúde custeie as despesas do tratamento médico de uma criança recém-nascida em uma clínica especializada não conveniada, ou que providencie o reembolso integral das despesas em relação a este tratamento. 
 
Segundo consta no processo, a criança nasceu prematura e com algumas lesões cerebrais responsáveis por um atraso de seu desenvolvimento neuromotor, o que a faz necessitar de tratamentos médicos urgentes para minimizar as sequelas das lesões. 
 
No entanto, houve negativa do convênio para a realização ou custeio do tratamento determinado. O plano de saúde chegou a encaminhar a criança para tratamento em uma clínica conveniada em outra cidade, porém o bebê e seus pais não têm condições de se deslocar até o local sugerido. Além disso, na cidade onde vivem, há clínicas especializadas que oferecem a terapia médica prescrita.
 
Dessa forma, a família da criança buscou a Defensoria Pública na cidade de Ribeirão Preto, apontando não ter condições financeiras de pagar o tratamento na clínica existente na cidade onde vivem. Segundo eles informaram, o consultório especializado existente na cidade havia fornecido o orçamento de R$ 145 por sessão, e a criança precisa de, ao menos, 3 sessões semanais.
 
O Defensor Público Samir Nicolau Nassralla, responsável pelo caso, apontou que a recusa no fornecimento ou no custeio do tratamento coloca em risco ainda maior a saúde da criança. "É descabida a negativa de custeio de tratamento devidamente prescrito, sujeito a cobertura contratual, com o argumento de que é fornecido em outra cidade, quando existem clínicas especializadas na cidade onde vive a criança".
 
Em primeira instância, o juiz responsável havia determinado liminarmente que o plano de saúde reembolsasse parcialmente os custos em clínica não credenciada, devendo a família arcar com a diferença. 
 
No entanto, o convênio previa o reembolso de apenas R$ 18. Assim, o Defensor apresentou recurso ao TJSP, apontando que este é um "valor certamente ínfimo, considerando o valor de mercado de cada consulta/sessão em qualquer clínica adequada". 
 
Na análise do recurso, o Desembargador Salles Rossi concedeu nova decisão liminar, afirmando que a obrigação de parcial reembolso praticamente inviabiliza o direito à saúde contratualmente assegurado à criança com deficiência. Dessa forma, determinou que seja realizado o reembolso integral das despesas do tratamento em clínica não conveniada. "Considerando a necessidade do tratamento, a ausência de clínica especializada na região onde reside a genitora, bem como para evitar o agravamento da condição de saúde da criança, prudente e razoável que, ao menos por ora, o convênio médico efetue o reembolso integral ou custeie as despesas do tratamento em clínica não conveniada, mas adequada ao tratamento", pontuou.
 
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