A Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte conquistou na justiça uma decisão obrigando um plano de saúde a autorizar e custear exame para confirmação de uma síndrome genética. A decisão ocorreu através de uma tutela de urgência, visto que esta não realização pode acarretar danos graves a paciente.
No processo, a paciente relatou que possui plano de saúde na modalidade ambulatorial com a assistência médica há mais de um ano e paga uma mensalidade de R$ 206,92. Entretanto, em junho deste ano um médico geneticista, conveniado à operadora de saúde, solicitou a realização do exame de pesquisa de mutação de gene FBN1. A solicitação tinha como objetivo confirmar o diagnóstico da Síndrome de Marfan, doença genética que afeta coração, olhos, vasos sanguíneos, além do tecido conjuntivo deixando membros superiores e inferiores alongados.
A operadora, no entanto, negou a autorização com o argumento de que esta não obedece a Diretriz de Utilização (DUT), lista fornecida pela Agência Nacional de Saúde que estabelece regras e normas para orientar e regulamentar o uso de procedimentos médicos e exames complementares. Mesmo assim, a sentença avaliou que não havia cláusula contratual que afastasse o procedimento médico solicitado.
Na decisão, o Juízo de Direito da 8ª Vara Cível afirmou que “havendo previsão contratual para a cobertura da enfermidade do consumidor, seria, no mínimo, contraditório a atitude da operadora em negar a cobertura do procedimento necessário ao seu tratamento ou amenização dos sintomas sofridos, sob a alegação de que não foi obedecida a Diretriz de Utilização”.
O texto declara ainda que as operadoras dos planos de saúde podem limitar a cobertura contratual, no entanto é necessária que essa limitação esteja escrita de forma clara e destacada no contrato para evidenciar o princípio a informação, previsto como direito básico do consumidor. A decisão determina que a empresa de assistência médica autorize e custeie o exame solicitado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitado ao montante de R$ 20.000,00.
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